Keratitis sicca „ Das Trockene Auge“

Wenn die übliche augenärztliche Therapie und alle Augentropfen nicht reichen, können Akupunktur und CAM (Complementäre und Alternative Medizin) helfen?

Anatomie des Auges

Die Tränenflüssigkeit wird zum größten Teil in der Tränendrüse gebildet.  Über kleine Ausführungsgänge gelangt sie auf die Bindehaut. Durch den Lidschlag wird die Tränenflüssigkeit auf den Augapfel verteilt, indem das Oberlid in den Tränenfilm taucht und  diesen hochzieht wie ein „Scheibenwischer“. Die Tränenflüssigkeit sammelt sich schließlich im inneren  Augenwinkel, wo sie über die beiden Tränenpünktchen  und den Tränensack in den Tränennasengang zur Nase abfließt.

Die Bindehaut umkleidet als schützende  Schleimhaut den äußeren Teil des Augapfels. Sie beginnt an der Innenseite der Unter- und Oberlider und verläuft bis zur sog. Umschlagsfalte,  kehrt an der Oberfläche wieder zurück und endet  an der Hornhaut (siehe Bild). Sie besteht aus mehreren gleitfähigen Schichten und trägt durch spezielle schleimbildende Zellen zum Aufbau der Tränenflüssigkeit bei.

Die Ober- und Unterlider sind für den Lidschlag und Lidschluss  verantwortlich. Die normale Lidschlagfrequenz beträgt 5-10mal pro Minute. In der Lidern liegen eine Vielzahl von Talgdrüsen, die sog. Meibomdrüsen (ca. 20-30  Drüsen pro Lid). Das von diesen Drüsen abgehende Sekret hat eine wichtige Funktion:  Es fettet die Lidränder  und hindert die Tränenflüssigkeit daran, den Lidrand zu überspülen. Wie bereits erwähnt wird die Tränenflüssigkeit mit jedem Lidschlag über die gesamte Oberfläche verteilt, bildet die oberer Fläche des Tränenfilms und schützt vor Verdunstung. Die Tränenflüssigkeit wird zum größten Teil in der Tränendrüse gebildet.  Über kleine Ausführungsgänge gelangt sie auf die Bindehaut. Durch den Lidschlag wird die Tränenflüssigkeit auf den Augapfel verteilt, indem das Oberlid in den Tränenfilm taucht und diesen hochzieht wie einen „Scheibenwischer“. Die Tränenflüssigkeit sammelt sich schließlich im inneren  Augenwinkel, wo sie über die beidem Tränenpünktchen und den Tränensack in den Tränennasengang zur Nase abfließt.
Auf der gesamten Augenoberfläche befindet sich   nur 7<Mikroliter Tränenfilm dieser weist eine Dicke auf von 6- 10 Mikrometer.

Der Tränenfilm besteht aus drei verschiedene Schichten

- Fettschicht
- wässrige Schicht
- Schleimschicht

Muzin = Schleimschicht:
Die Schleimschicht liegt direkt auf der Hornhautoberfläche und gleicht dort kleine Unebenheiten aus. Sie wird von den sog. Becherzellen in der Bindehaut gebildet und dient als  Barriere gegen Krankheitserreger. Die Schleimschicht bereitet die Hornhautoberfläche so vor, dass die mittlere Tränenfilmschicht haften kann.

wässrige Schicht:

Die wässrige Schicht ist die dickste der drei Schichten, sie nimmt 90% des gesamten Tränenfilms ein und wird von der Tränendrüse produziert. Diese Schicht enthält 500 verschiedene Proteine, Nährstoffe, Salze, Enzyme und Sauerstoff für den Stoffwechsel der gefäßlosen Hornhaut. Ebenfalls  enthält sie immunwirksame Antikörper von Infektionen. Es ist die einzige Schicht, die vom Körper schnell und in großen Mengen produziert werden kann.

„ölige“ Fettschicht:
Die Fettschicht (auch Lipidschicht genannt)  liegt hauchdünn über der wässrigen Schicht. Durch ihre außergewöhnlichen physikalischen Eigenschaften sorgt sie dafür, dass der Tränenfilm stabil bleibt und nicht aus dem Auge läuft. Wichtig: Sie schützt den Tränenfilm vor Verdunstung. Sie wird von den Meibomdrüsen am Lidrand produziert  und mit jedem Lidschlag auf dem Tränenfilm verteilt.

Aufgaben des Tränenfilms

Er dient zur Klarheit der optischen Oberfläche des Auges. Gleicht Unregelmäßigkeiten an der Horn- / und Bindehaut aus. Der Tränenfilm reinigt die Hornhaut von Staub, Pollen etc.., Schützt vor Infektionen, dient der Befeuchtung, Benetzung, Ernährung und Sauerstoffversorgung der Hornhaut.

Man unterscheidet heute 2 Hauptarten des trockenen Auges

zu wenig Flüssigkeitsbildung: Sekretorischer Tränenmangel (hypovolämische Form)
oder 
zu viel Verdunstung des Tränenfilms  wegen mangelhafter Lipidschicht (hyperevaporative Form)

Gemeinsam ist bei beiden:
- Hyperosmolarität  (Instabilität des Tränenfilms)
- Entzündungs „Teufels-Kreislauf“

Beschwerden bei Keratitis sicca:

- Brennen
- Juckreiz der Augen oder Lider
- gerötete Auge und / oder Lider
- Trockenheitsgefühl
- Fremdkörper- / Müdigkeitsgefühl der Augen
- Vermehrte Tränen bei Wind / Kälte
- Lichtempfindlichkeit
- Schmerzen bei Lidschlag
- Druckgefühl des Auges
- stechender Schmerz in den Augen
- Schmerzen hinter dem Auge
- Verschwommen sehen beim Lesen
- Unfähigkeit die Augen zu öffnen (Festkleben der Lider nachts)
- Lidschwellung


Ursachen der trockenes Auge

Eine Ursache für die Keratitis sicca kann der reduzierte Lidschlag sein, der zur Austrocknung der Hornhaut führt z.B. bei viel Bildschirmarbeit langes Fernsehen oder / und Lesen , lange Autofahrten. Oft sind aber auch äußere Einflüsse die Ursache wie z. B. die Klimaanlage, Zugluft , Wind, Hitze , Kälte, trockene Luft im Flugzeug / Zügen / wegen der Heizung oder aber auch Umwelteinflüsse wie Zigarettenrauch, Ozon,  Abgase und  Feinstaub oder Dämpfe von Chemikalien. Häufig tritt die Ursache auch mit zunehmenden Alter auf, da die Tränenfilmproduktion oft eingeschränkt wird auf Grund des Rückgangs der Tätigkeit der Meibomdrüsen und Störungen im Wasserhaushalt. Ebenfalls können Hormonelle Veränderungen ein Grund sein, wie die Einnahme der „Pille“, eine Schwangerschaft, Wechseljahre (Androgen- und Östrogen-Mangel) oder die Menopause mit Hormon-Ersatztherapie. Ansonsten verursachen auch Medikamente (Nebenwirkungen), Lokale Einflüsse (Augentropfen bei Glaukom), Entzündliche Ursachen, Kontaktlinsen, Kosmetik Nervensystem, Psyche und Refraktionsfehler ein trockenes Auge.

Diagnostik beim trockenem Auge

es gibt verschiedene Arten, den Grad der Trockenheit zu messen:

Tränenaufreißzeit (BUT / Break up time)
Man gibt Fluoreszein (Bindehautfärbende Augentropfen) in den Bindehautsack, nach 1 Minute abwarten werden dann 5 schnelle Lidschläge gemacht. Danach wird das Auge weit aufgehalten und der Arzt stoppt die Zeit, bis der Tränenfilmaufbricht.  Bricht dieser in weniger als 10 Sekunden, liegt ein
pathologischer  Befund vor und somit der Hinweis auf eine  Qualitative Störung des Tränenfilms.  

Bengalrosafärbung
Die Bengalrosa-Färbung färbt abgestorbene Zellen (vor allem Becherzellen) bei mangelndem Schutz durch die Proteinschicht.   

Schirmer-Test
Bei dieser Messung wird die Tränenmenge auf Reizung gemessen. Dazu werden kleine Filterpapierstreifen für 5 Minuten in das Unterlid eingelegt.
Diese verfärben sich je nach Trockenheitsgrad mit dem Tränenfluss
weniger als 10 mm = verdächtig
weniger als 5 mm = Beweis für eine „hypovolämische“ Benetzungsstörung.

Farnkraut-Test
Dieser Test ermöglicht eine Abschätzung der Tränenqualität. Schleimsubstanzen kristallisieren beim Eintrocknen zu farnkrautartigen Gebilden. Man tropft mit einem Glasspatel hierzu etwas Tränenflüssigkeit auf einen Objektträger und lässt diesen Tropfen bei Raumtemperatur trocknen. Unter dem Mikroskop kann man dann bei ca. 80-facher Vergrößerung das Farnkrautphänomen beobachten. In Abhängigkeit des Muzingehaltes und der Tränenosmolarität treten unterschiedliche Trocknungsmuster auf, die man in 4 Stadien unterteilen kann.
Stadium 1 (mild):
reduzierter Tränenmeniskus , sehr vereinzelte Epithelaufbrüche bei „blandem Trockenem Auge“, LIPCOF (Grad 1) diskret (Einzelfalte),Tränenaufrisszeit > 15 sec,  Schirmertest: > 10 mm / 5 min

Stadium 2 (leicht): 
reduzierter Tränenmeniskus, mehrere Epithelaufbrüche, LIPCOF (Grad 1) diskret (Einzelfalte), Rötung im Lidspaltenbereich , Tränenaufrißzeit 10 - 15 sec, Schirmertest: < 10 mm / 5 min

Stadium 3 (mittelschwer):
reduzierter, unregelmäßiger Tränenmeniskus ,  ausgeprägte Epithelaufbrüche, LIPCOF (Grad 2) diskret (mehrfaltig, deutlich), Fluoreszin bleibt in der unteren Umschlagfalte hängen. Rötung im Lidspaltenbereich und unterem Fornix, Tränenaufrißzeit  5 - 10 sec, Schirmertest: 5 - 10 mm / 5 min

Stadium 4 (schwer)
reduzierter, unregelmäßiger Tränenmeniskus, ausgeprägte Epithelaufbrüche, ausgeprägte Bindehautrötung,  verstärkt interpalpebral  „Schaumbildung“, LIPCOF (Grad 3-4) diskret  (mehrfaltig, höher als der Tränenmeniskus) Fluoreszin bleibt auf der Bulbus- und Fornixbindehauthängen, Tränenaufrißzeit < 5 sec , Schirmertest: < 5 mm / 5 min
Lipcof (Lidkantenparallele Conjunktivalfalte) Die Gradeinteilung der LIPCOF orientiert sich an der Höhe des normalen Tränenmeniskus und aus wie vielen Einzelfalten die LIPCOF besteht. Tabelle 1 fasst die LIPCOF Grade und deren Interpretation zusammen.
Bei Grad 0 ist keine Bindehautfalte vorhanden. Dies gilt für den Ruhezustand des Auges und schließt nicht aus, dass beim Lidschluss eine Bindehautfalte vor dem Unterlid hergeschoben wird. LIPCOF Grad 1 beschreibt das permanente Vorhandensein einer einzelnen Falte, die die Höhe des normalen Tränenmeniskus nicht übersteigt.    Bei Grad 2 zerfällt die LIPCOF aufgrund eines höheren Volumens in zwei oder mehrere kleine, parallele Falten, die jedoch niedriger sind als der normale Tränenmeniskus. Sind mehrere, parallele Bindehautfalten vorhanden, die die Höhe des normalen Tränenmeniskus übersteigen, liegt LIPCOF Grad 3 vor.
Der untere Grenzwert für die Höhe des normalen Tränenmeniskus beträgt 0,2 mm.
Osmolarität
Messung der Tränenfilm-Osmolarität: z.B. mit – „Tearscope plus“ oder „Tears Lab“ mit Entnahmechip. Hierbei  wird eine Widerstandmessung des Elektrostroms vorgenommen. Dieser ist proportional zur Osmolarität. Osmolarität =Messung der Konzentration von gelösten Teilchen unter Berücksichtigung der Trennung des gelösten Stoffes. Normal 296,4 +- 30,1 mOSms/L,  bei K.S.-Patienten ist der Wert höher: 324,8 +- 41,0 mOSms/L

Konventionelle Therapie

mit Tränenersatzmittel:
Diese werden lokal auf das Auge gegeben, in der Form von Augentropfen, Augengel, Augensalbe und Liposomenspray. Diese sind aber nie so gut wie der perfekt arbeitende „normale“ Tränenfilm.

mit einer ambulanten OP:
Die Tränenflüssigkeit wird über die Tränenpünktchen vom Auge abgeleitet.  Das sind kleine Öffnungen zu den Tränenkanälchen, welche die Tränen in die Nasenhöhle  ableiten. 
Damit der Tränenfilm länger auf dem Augen bleibt, setzt man sog. punctum plug / Tränenwegs-Stöpsel in das Tränenpünktchen. Sie  werden mit einer Pinzette oder einem Spezialinstrument  vorsichtig  in das Tränenpünktchen eingeführt. Dies kann an der Spaltlampe, also der normalen augenärztlichen Betrachtungseinheit in der Augenarztpraxis durchgeführt werden. Eine Betäubung ist nicht notwendig, da das Einsetzen in der Regel schmerzfrei ist.  

mit Botulinumtoxin
Die Injektion nahe der Tränenpünktchen dient zur Verlangsamung des Abtransportes der Tränenflüssigkeit. Dies ist die Alternative zu den punctum plugs oder anderen operativen Eingriffen die zur Schließung der Tränenpünktchen führen.
Die Injektion in das Oberlid verkleinert die Lidspalte und somit ist die Augenoberfläche besser geschützt.

Alternative Therapie bei trockenen Augen

Informtionen zur altenativen Therapie bei trockenen Augen "Keratitis sicca" finden sie unter:
Regernative Augentherapie nach Dr. med. Arvi Päärmann